Triggerpoints (spierknopen)

Triggerpoints of spierknopen zijn vaak de oorzaak van pijn en bewegingsproblemen. Toch worden ze ook gemakkelijk over het hoofd gezien. Massage is een vriendelijke en effectieve behandelmethode.

Op deze pagina:
• Wat zijn triggerpoints?
• Hoe ontstaan triggerpoints?
• Triggerpoints en pijn.
• Triggerpoints en gespannen spieren.
• Het vinden van de triggerpoints.
• Het behandelen van de triggerpoints.
• Triggerpoints in medische wetenschap en literatuur.
• Triggerpoints in de gezondheidszorg.

Wat zijn spierknopen / triggerpoints?

De medische naam voor een spierknoop is neuro-musculaire triggerpoint (NMTrP) of kortweg triggerpoint. Het is een lokale verkramping in het spierweefsel die pijn, tintelingen of gevoelloosheid veroorzaakt. Triggerpoints ontstaan vaak als gevolg van een of andere vorm van overbelasting of ongunstig gebruik van de spieren.

Pijn op een andere plek

Het opvallende is dat ze vaak klachten veroorzaken op een andere plek dan waar de spierknoop zich bevindt. In de voorbeeldplaatjes op deze pagina zijn de triggerpoints als kruisjes aangeduid, terwijl het rode gebied aangeeft waar uitstralende pijn kan optreden.

Wat is er precies aan de hand?

Onder de microscoop is te zien dat de spiercellen niet kapot zijn, maar gedeeltelijk zijn samengetrokken, meestal in de buurt van de aanhechting van de zenuw. Dit is ook het geval bij de overige cellen van het strengetje vezels dat door dezelfde zenuw worden aangestuurd. Door die lokale samentrekking komt het hele strengetje onder spanning.

Triggerpoint voelen

Als je met je vingers met enige druk dwars over die spier gaat, voel je dat strengetje soms wegschieten. De triggerpoint is dan dat harde en gevoelig plekje. Je kunt het vaak vinden door zo'n strakke streng met de vingers af te lopen.

Gevolgen

Soms komt de pijn alleen als je er op drukt of als je de spier gebruikt (latent triggerpoint), maar de pijn kan ook continu zeurend aanwezig zijn (active triggerpoint). Bovendien kan de pijn uitstralen naar een ander gebied. Sommige bewegingen worden moeilijker doordat de spier niet goed kan rekken.
Gevolgen van triggerpoints zijn dan ook vaak bewegingsbeperking of pijn, die zonder behandeling jaren kunnen voortbestaan.

Behandeling

Eén van de methodes om triggerpoints tot rust te brengen is een behandeling met massage. Kijk voor meer details over de massagebehandeling van triggerpoints in een specifiek gebied op de pagina's over schouders, nek, rug, billen, benen, voeten, borstspieren, buik, armen, handen.

Hoe ontstaan triggerpoints?

Triggerpoints onstaan vooral door overbelasting. Dit kan een kortdurende veel te zware belasting zijn, of een te langdurige lichte belasting. Bijvoorbeeld ongeluk, valpartij, vertillen, sporten zonder warming-up, lichamelijk zwaar werk, vaak herhaalde bewegingen, stress en last but not least: ongunstige (werk)houding. Zolang de oorzaak aanwezig blijft, zal behandeling van triggerpoints slechts tijdelijk verlichting geven.

Triggerpoints en pijn

Als je op een triggerpoint drukt doet het pijn. Een actieve triggerpoint veroorzaakt zelfs al pijn zonder aanraking. En misschien wel het belangrijkste: die pijn kan uitstralen naar andere plekken in het lichaam, de zgn. afgeleide pijn. Dit betekent dat je dus pijn kunt voelen op een plek waar de hoofdoorzaak niet ligt.
Als triggerpoints de hoofdoorzaak zijn van een klacht, dan verdwijnt de klacht niet als er niets aan de triggerpoints wordt gedaan. Zo kan een pijnlijk heupgewricht er op röntgen enigzins versleten uitzien, maar is er na de voor de hand liggende heupoperatie nog steeds pijn als deze (mede)veroorzaakt werd door triggerpoints.
Als pijn veroorzaakt wordt door triggerpoints, dan moeten die triggerpoints dus behandeld worden om de pijn te verhelpen. Er geldt natuurlijk ook dat triggerpoints die veroorzaakt worden door overbelasting, na behandeling terugkomen als er niets aan die overbelasting wordt gedaan.

Waar zitten triggerpoints dan, als het niet op de plek van de pijn is?

Veel spieren hebben hun eigen favoriete triggerpointlocaties, meestal op die plekken waar zenuwen met de spiervezels verbonden zijn. Het patroon van afgeleide pijn per triggerpointlocatie is voor de meeste mensen hetzelfde. Met behulp van overzichten o.a. in de literatuur over triggerpoints kan aan de hand van de pijnlocatie teruggezocht worden naar vermoedelijke triggerpointlocaties. Zie ook triggerpoints vinden.

Hoe weet je nu of pijn veroorzaakt wordt door een triggerpoint of door iets anders?

Als een triggerpoint de bron is van pijn, dan kan deze pijn herkenbaar opgewekt of versterkt worden door op de triggerpoint te drukken. Bij actieve triggerpoints kan een geringe aanraking al een heftige reactie geven. Dit sluit natuurlijk niet uit dat er geen andere oorzaken zijn voor het gesignaleerde probleem. Triggerpoints als oorzaak vergeten is echter een gemiste kans, omdat met relatief weinig moeite en risico hun bijdrage aan het probleem kan worden opgelost.

Triggerpoints en gespannen spieren

Triggerpoints, actief of niet, houden spieren continu op een hogere spanning. Door deze spanning kan een spier moeilijk tot z'n volledige lengte worden gerekt en ervaar je stijfheid of bewegingsbeperking. Of je hebt deze beperking allang geaccepteerd als behorend bij de leeftijd of "zo ben ik nu eenmaal".
Gespannen spieren kunnen ook zenuwen of bloedvaten afknellen op plekken waar deze dwars door de spier lopen of tussen de spier en het skelet liggen. Dit kan leiden tot bijvoorbeeld verdoofd of tintelend gevoel in de ledematen.
Op zijn beurt kan de verhoogde spierspanning zelf weer leiden tot overbelasting waardoor de triggerpoints in stand worden gehouden of zich uitbreiden (vicieuze cirkel).

Triggerpoints vinden

Om triggerpoints te kunnen behandelen moeten ze eerst worden opgespoord. Omdat de patronen van triggerpoints en gerelateerde klachten voor de meeste mensen ongeveer hetzelfde zijn, geeft de locatie van een klacht al een goede indicatie van welke spieren erbij betrokken zouden kunnen zijn. Daarnaast zijn er boeken, kaarten, wandplaten en websites waar de relatie tussen pijnlocatie en spieren / triggerpoints terug te vinden is.
Grofweg komt het er op neer dat pijn veroorzaakt door triggerpoints meestal in de buurt van die triggerpoint of meer naar het uiteinde van de ledematen zit. Dit is echter geen wet van Meden en Perzen. Een triggerpoint in de schouderregio kan een uitstralende pijn in de arm en zelfs hand veroorzaken, maar andersom niet. Een triggerpoint in het bovenbeen kan pijn in de knie veroorzaken, een triggerpoint in de bil pijn in de kuit. Triggerpoints in nek, hals en schouder kunnen hoofdpijn veroorzaken.
Je kunt natuurlijk zelf op zoek gaan naar triggerpoints aan de hand van een boek of andere documentatie, maar veel mensen roepen even de hulp van een masseur of andere behandelaar in om ze op gang te helpen. De masseur gaat de betreffende spieren een voor een voor een langs, beoordeelt de structuur, de spierspanning en zoekt naar strengen in de spier die strakker staan dan de rest. Door met de vingers dwars over de spiervezelrichting te gaan zijn deze strengen het gemakkelijkst te vinden. Vervolgens wordt die strakke streng in de lengterichting gevolgd op zoek naar harde plekjes die bij aanraking met weinig druk al erg pijnlijk zijn: de triggerpoints. Als cliënt voel je die pijngevoeligheid natuurlijk goed. Voor de masseur voelt een triggerpoint alsof er een harde erwt, speldeknop of knoopje in het spierweefsel zit. Bij grotere spieren kan het ook een wat grote plek zijn. Als je bij de aanraking van de triggerpoint meteen ook de uitstralende pijn herkent in het gebied waar de klachten optreden, dan is het meteen duidelijk dat dit een van de triggerpoints is die voor behandeling in aanmerking komt.
Als triggerpoints in de meer dieperliggende spieren zitten, zijn ze wat moeilijker te voelen. Wat dan goed helpt is het bovenliggende weefsel even goed los te masseren met een gewone ontspannende massage. De spieren daarbij even goed opwarmen door middel van hotstones, maakt het weefsel nog soepeler.

Triggerpoints behandelen

Er zijn verschillende manieren om triggerpoints te behandelen. In deze paragraaf een opsommming en verdere uitleg van de meest bekende methodes:
• Massage door een masseur, met lokale diepwerkende massagetechnieken.
• Zelfmassage, meerdere malen per dag, voor een zo intensief mogelijke massagebehandeling.
• Injecties. Er wordt wat verdovende vloeistof in de triggerpoint gespoten.
• Dry needling. Met acupunctuurnaalden in de triggerpoint prikken, zonder injectie van een vloeistof.
• Spray and stretch. De huid koelen en daarbij de spier rekken.
In onze praktijk in Deventer kunt u terecht voor de behandeling met massage en hulp en uitleg bij zelfmassage.

Massage door een masseur

Dit is een toegankelijke en logische methode. Om de triggerpoints te vinden en te inspecteren moeten de spieren toch al onderzocht worden. Massage helpt hierbij al om omgeving van de triggerpoints soepeler te maken zodat deze gemakkelijker gelokaliseerd kunnen worden. Voor het deactiveren worden lokale diepwerkende massagetechnieken gebruikt.

Deep stroking massage

Deze massage wordt uitgevoerd met een langzame beweging en vrij stevige druk op een klein oppervlak. Dit kan met de toppen van één of twee vingers, of met de duim. Ook zijn er hulpmiddelen in de handel om de vingers te ontlasten. Die hebben echter als nadeel dat ook het gevoel voor wat er gebeurt tijdens de massage minder wordt.
De massagestrijkingen gaan in de lengterichting van de spier, op de ledematen vooral in de richting van het hart.
De massage wordt uitgevoerd met een behoorlijk stevige druk. Dit kan wel wat gevoelig zijn, maar niet op een vervelende manier. Als de druk te laag is, dan gebeurt er weinig of niets, maar als de druk te hoog is dan gooien schrikreactie en pijn roet in het eten. Als de triggerpoint erg gevoelig is, dan is het een beetje schipperen met de druk om toch een effectieve behandeling te bereiken, zonder dat dit te pijnlijk wordt.
De massage kan met en zonder olie worden uitgevoerd. Zonder olie glijdt de huid via het onderliggende bindweefsel over de spier. De hand van de masseur glijdt minder makkelijk van de plek op de huid. Met gebruik van massageolie kan de hand gemakkelijk over de huid glijden en is de onderliggende structuur goed te voelen, zonder dat dit verstoord wordt door de spanning die word opgebouwd in het onderhuidse bindweefsel. Het vergt echter wat meer coördinatie van de masseur.

Triggerpoint pressure release

Ook door het regelmatig toedienen van lokale statische druk op de triggerpoint gedurende een enkele tientallen seconden, kan deze uiteindelijk tot ontspanning worden gebracht. Deze methode werkt vaak goed voor de wat dunnere spieren. Voor dikkere spieren waarbij er te weinig ruimte is om te manouvreren is het ook een goed alternatief. Aanvankelijk was het effect ontdekt van ischemiche compressie. Daarbij is de druk zo hoog en langdurig dat lokaal alle bloed uit de spier gedrukt wordt. Later bleek dat een minder diepe druk zoals gebruikt wordt bij de triggerpoint pressure release net zo effectief is.

Lichte rekoefeningen na de behandeling hebben een positieve invloed op het resultaat. Doordat de grepen bij deze behandeling vrij stevig worden uitgevoerd, kan er de dag erna wat spierpijn optreden.
De massage kan in acute gevallen meteen resultaat hebben. Bij chronische situaties zijn meerdere behandelingen nodig, bijv. 12 wekelijkse behandelingen.

Zelfmassage

Als triggerpoints hardnekkig zijn is het meestal effectief om ze meerdere malen per dag te masseren. In dat geval is een combinatie met zelfmassage vaak de enige praktische optie. De masseur helpt u de triggerpoints te vinden en oefent samen met u de behandeling er van.
Enkele richtlijnen voor zelfmassage van spieren met triggerpoints:
• Langzaam, op ritme van de ademhaling
• De spier moet een klein beetje op spanning zijn, zodat die tijdens het masseren niet onder de vingers vandaan schiet.
• Tot max 7 op de pijnschaal van 1 tot 10 (moet kunnen blijven glimachen, niet als boer met kiespijn)
• Massage in lengterichting van de spier
• Indien strijkingen moeilijk gaan, dan statische druk
• Tot max 12 maal per dag
• Per keer max 12 maal strijkingen
Omdat triggerpoints soms wat moeilijk zijn te bereiken voor zelfmassage, zijn er speciale hulpmiddelen voor in de handel. Maar ook met een tennisbal of stuiterbal tussen bijv. de rug of schouder en een muur is massage mogelijk. Is de bal moeilijk op z'n plaats te brengen of rolt de bal telkens weg? Doe 'm dan in sok!
Sommige behandelaars zijn helemaal gespecialiseerd in het begeleiden bij zelfmassage. Zij opereren vaak onder de naam 'Triggerpointcoach®'

Injecties

In het standaardwerk van de wetenschappers Travell en Simons is de behandeling met injecties uitgebreid beschreven. Er wordt geïnjecteerd precies in het centrum van de triggerpoint. Door dit prikken komt de triggerpoint tot ontspanning. Injecties mogen allleen gegeven worden door medisch gekwalificeerde personen. Deze techniek wordt bijvoorbeeld in pijnpoli's van ziekenhuizen toegepast.

Dry needling

Het blijkt dat bij het geven van injecties de werking niet speciaal veroorzaakt wordt door de geïnjecteerde vloeistof, maar vooral door het prikje met de naald. Uit deze gedachte is de zogenaamde "dry needling" ontstaan. Dit is een behandeltechniek waarbij met acupunctuurnaalden wordt gewerkt om de triggerpoints aan te prikken. Dry needling is gebaseerd op Westerse anatomische en neurofysiologische principes en moet dus niet verward worden met acupunctuur. "Dry" duidt aan dat er niets geïnjecteerd wordt met de naald, er wordt alleen geprikt in het triggerpoint. Omdat er niets geïnjecteerd wordt, zijn de eisen aan de behandelaar een stuk soepeler dan bij injecties.
Bij ons kunt u echter alleen terecht voor behandeling door middel van massage. Niet voor dry needling.

Spray and Stretch

Voor de volledigheid noem ik hier de methode met gebruik van cold spray, maar ik ken eigenlijk niemand die 'm gebruikt. Deze methode is min of meer bij toeval ontdekt en beschreven door Hans Kraus in 1952. De methode is verder onderzocht en uitvoerig gedocumenteerd in het standaardwerk over triggerpoints door Travell en Simons. De behandeling betaat uit het rekken van de spieren terwijl de huid wordt gekoeld met een spray.

Wie weet wat over triggerpoints?

Hoewel triggerpoints door wetenschappers sinds halverwege de vorige eeuw zijn onderzocht, is nog lang niet elke huisarts, fysiotherapeut of masseur er bekend mee. Toch is er de laatste jaren wel steeds meer aandacht voor. Ook de vereniging tegen de kwakzalverij heeft haar aanvankelijke scepsis laten varen, hoewel bij de dry needling techniek nog de nodige kanttekening worden gemaakt

Triggerpoints in medische wetenschap en literatuur

Veel onderzoek naar triggerpoints is reeds in de vorige eeuw gedaan onder leiding van Dr. Janet Travell (1901 – 1997) and dr. David Simons (1922 - 2010), met als eindresultaat het tweedelige standaardwerk "Myofascial Pain & Dysfunction; The Trigger Point Manual". Een lijvig boekwerk met zeer veel algemene informatie over de aard van triggerpoints en hun behandelmethodes. Daarnaast met per spier alle mogelijke informatie over anatomie, functie, waar je triggerpoint kunt verwachten, waar de bijbehorende uitstralende pijn kan optreden, oorzaken van de triggerpoints, hoe ze in stand gehouden kunnen worden en hoe je deze specifieke spier kunt behandelen met injecties of afkoelende spray in combinatie met stretchen.

De inhoud van dit wetenschappelijke handboek van Travell en Simons is voor een groter publiek toegankelijk gemaakt door Clair Davies: The Trigger Point Therapy Workbook (2001). Hij introduceerde bovendien een methode om zelf je eigen triggerpoints te behandelen met een speciale massage. In Amerika is dit een van de meest verkochte boeken over pijnbestrijding geworden. De vertaling van dit boek in het Nederlands door Rob Beenker verscheen in 2003: Handboek Triggerpoint-therapie.
Veel mensen die op zoek zijn naar een oplossing voor hun tot dan toe onduidelijke lichamelijke problemen, belanden uiteindelijk bij dit boek, vinden daar een mogelijke verklaring en gaan op zoek naar triggerpoints. Soms lukt het ze meteen om met de aanwijzingen in het boek hun probleem op te lossen. Soms stappen ze naar aanleiding van de gelezen theorie naar een masseur of fysiotherapeut die bekend is met triggerpoints om hen verder op weg te helpen.

In Nederland is recentelijk is veel aanvullend onderzoek gedaan door Carel Bron. Aan de Radboud Universiteit te Nijmegen is in 2011 zijn proefschrift verschenen Myofascial Triggerpoints in Shoulder Pain. Enkele van de belangrijkste conclusies van dit proefschrift over triggerpoints bij patiënten met chronische, enkelzijdige, niet-traumatische schouderpijn zijn:
• Triggerpoints leveren een veelbelovende verklaring en nieuwe behandelmogelijkheden voor schouderpijn, gebaseerd op pathofysiologische inzichten.
• Triggerpoints in schouderspieren kunnen voldoende betrouwbaar worden vastgesteld door palpatie en zijn een belangrijke aanvulling op het lichamelijk onderzoek.
• Triggerpoints komen veelvuldig voor in schouderspieren bij deze patiënten.
• De behandeling van Triggerpoints in schouderspieren is effectief.
• De effectieve behandeling van Triggerpoints in schouderspieren neemt 12 weken in beslag bij een frequentie van één behandeling per week.

Triggerpoints in de gezondheidszorg

In schril contrast tot wat in de wetenschappelijke wereld al tientallen jaren bekend is over triggerpoints, is er in de gezondheidszorg momenteel nog niet de aandacht voor die je zou mogen verwachten. Als je wilt dat een behandelaar ook daadwerkelijk naar triggerpopints kijkt, is de belangrijkste eerste stap nog steeds te zoeken naar een behandelaar die dat bj de beschrijving van z'n behandelmethodes expliciet vermeldt. Het is nog lang niet standaard dat triggerpoints als oorzaak van pijn als vanzelfsprekend worden meegenomen bij het onderzoek van de cliënt / patiënt.

Huisarts

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft per probleemgebied richtlijnen opgesteld voor diagnose, behandeling, doorsturen etc. door de huisarts. Ook voor schouderklachten zijn er richtlijnen: de NHG standaard schouderklachten en het NHG samenvattingskaartje schouderklachten. Het woord triggerpoint of spierknoop komt daar niet in voor, wel het gebruik van pijnstillers (analgetica). En als de klacht na twee weken niet over is:
• een verlenging van de behandeling met analgetica.
• een lokale injectie met een corticosteroïd (bij ernstige pijn).
• of een verwijzing voor oefentherapie bij (dreigend) disfunctioneren, dan wel manuele therapie bij schouderklachten in combinatie met een functiestoornis van de cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang.
Maar er gloort gelukkig ook hoop. Op een andere huisartsen site Artsennet zijn spierknopen / triggerpoints even in het nieuws.
Zoekt u een huisarts in Deventer die u ook verder helpt als pijn veroorzaakt wordt door triggerpoints? Zoek dan eens op internet naar "huisarts Deventer triggerpoints"

Fysiotherapeut

Ook fysiotherapeuten doen volgens hun Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie niet expliciet iets met triggerpoints. Zie de KNGF richtlijnen voor klachten arm/nek/schouder (KANS).
Maar als je wat verder zoekt vindt je toch wel fysiotherapeuten die verder kijken dan hun richtlijnen en die de aanwezigheid van triggerpoints zeker meenemen bij het onderzoek en het stellen van de diagnose.
Zoekt u een fysiotherapeut in Deventer die u ook verder helpt als pijn veroorzaakt wordt door triggerpoints? Zoek dan eens op internet naar "fysiotherapeut Deventer triggerpoints"

Pijnpoli

Ook op de pijnpoli's van ziekenhuizen wordt steeds meer het belang van triggerpoints onderkend. De behandeling daar gaat vaak uit van injecties. Als daarbij corticosteroïd hormonen geïnjecteerd worden, kan dit bijwerkingen hebben. Zie bijvoorbeeld de Patiënteninformatie van het Slotervaartziekenhuis.
Helaas heb ik ook meegemaakt dat er injecties gegeven worden zonder dat echt naar de triggerpoints werd gezocht. Gewoon vier keer prikken op verschillende plaatsen in de trapeziusspier en dan maar afwachten wat er gebeurt. Ook hier dus nog ruimte voor verbetering.

(Sport)masseur

In de basis- en vervolgopleidingen tot sportmasseur onder auspiciën van het Nederlands Genootschap voor Sportmassage is ook nauwelijks aandacht voor triggerpoints. Tot de leerstof behoren wel de zogenaamde myogelosen, een term uit het begin van de vorige eeuw waar ongeveer hetzelfde mee bedoeld werd als wat later bekend werd als triggerpoint. Maar dan helaas ook vergezeld van de theorie uit die vroegere periode.
Wel is de masseur natuurlijk de spierbehandelaar bij uitstek die door z'n ervaring elke structuurafwijking kan voelen. Er zijn dan ook een aantal opleidingsmogelijkheden voor de masseur om zich verder te verdiepen in het vinden en behandelen van triggerpoints.
Zoekt u een (sport)masseur in Deventer die u ook verder helpt als pijn veroorzaakt wordt door triggerpoints? Zoek dan eens op internet naar "masseur Deventer triggerpoints"